董瑞中医主任医师治学与临床特点
2018-03-12 | 来源: 网络 | 编辑:mina

[本文导读]《多访名师步前贤——董瑞的治学与临床特点》是著名中医药文化学者、世界中医药学会联合会高级顾问卢祥之教授对董瑞中医主任医师临床、学术考察而撰写的一篇中医譔记。

《多访名师步前贤——董瑞的治学与临床特点》是著名中医药文化学者、世界中医药学会联合会高级顾问卢祥之教授对董瑞中医主任医师临床、学术考察而撰写的一篇中医譔记。卢祥之教授与董瑞院长相识多年,为董瑞院长深研岐黄之理论、多访名医拜师求学、坚持广临床、坚持传承发扬中医药之精神所感动,历时半年精心对董瑞院长在肺纤维化、尘肺病、哮喘等肺系病及中医膏滋方、冬病夏治等领域从理论到临床经验进行提炼融合;成稿之时恰逢董瑞院长当选为十三届全国政协委员,《人民政协报》两会记者认为是一篇即有中医药传承价值又有委员是行业精英特点的文章,特与卢祥之教授协商《董瑞的治学与临床特点》一文与专访全国政协委员董瑞《是荣誉更是责任》一起做了专版报道,充分展现了全国政协新委员风采!

多访名师步前贤——

董瑞委员的治学与临床特点

卢祥之

人民政协报2018-03-11期11版

董瑞院长几十年坚持每周六日出普通专家门诊

董瑞,1964年出生,中医主任医师,博士生导师,全国政协委员,北京康益德中西医结合肺科医院院长,北京肺纤维化研究所所长,世界中医药学会联合会中医膏方专业委员会会长,中国民间中医药协会中医冬病夏治专业委员会主任委员,中国中西医结合呼吸病专业委员会副主任委员,国家中医药管理局“十二五”肺病重点专科学术带头人,北京首届复合型中医药学术带头人。其从事中西医结合临床30余年,尤在呼吸病领域临床经验丰富,先后出版《中西医结合诊治肺纤维化》等专著,研发的“养阴益肺通络丸”“仙芪扶阳固本丸”等获北京市政府“十病十药”项目。他长期致力中医膏方领域,提出膏方防治疾病的一些思路和探索,不断引起学术界关注。

多拜名师,遍求名方,触类旁通

董瑞13岁时因患腿部顽疾,四处求医,开始了边治病边学医之路,早年得到了叔叔董万英先生、族叔董万华教授及河北隆化名医汤文义系统指导,之后7次到沪姜春华先生处聆教。2014年国医大师晁恩祥收董瑞为徒,此后工作之余,董瑞北访国医大师张琪、段富津,南到广州、江苏求教邓铁涛、周仲瑛、夏桂成,尤其是与李士懋、李振华、王琦、颜德馨等国医大师交往多日,探讨、交流岐黄学术和膏方心得,获益良多。

董万华先生的病机演变学说,姜春华、晁恩祥先生的治肺治咳思路与效方,颜德馨先生的膏方运用等都对董瑞治肺纤维化、尘肺病、膏方临床有所启发。董氏临床既不主张专病专药,也不停留在西医诊断、中医辨证分型的框架内,而是娴熟运用中医理论,分析疾病内在规律及不同阶段的病机演变,在总体上、动态上把握治疗和善用通降,遣方先调气机,重视调肝,调气不忘和血的认识,董瑞极为遵从。

姜春华先生治哮喘的独特经验:“同样患哮喘病,每个人发病情况不同,表现有寒热虚实之别,即使同一病人,同一哮喘,在不同时间、季节、环境、诱发因素、个人体质等情况下,所表现的症状也各有别。”姜氏运用截断法在咳喘病的治疗中具有突出作用,名方肺截咳方:天浆壳、南天竹子、百部、马勃、木蝴蝶、甘草。临床上,董瑞治肺纤维化咳喘难平,气急难卧,痰多气壅者颇多借鉴。在姜氏的截喘降逆的截喘汤基础上,灵活配合小青龙汤加减,并加珠子参、蔓荆子、广地龙、桑白皮及活血散逐瘀之品等,止嗽平喘、散瘀化痰作用明显。

晁恩祥先生的治哮八法:疏风宣肺,通窍宣表法;疏风宣肺,解痉平喘法,黄龙平喘汤;温肺散寒,化痰平喘法,小青龙汤加减;清热宣肺,化痰定喘法,定喘汤加味;涤痰利窍,降气化痰法,三子养亲汤加味;调理肺肾,纳气平喘法,参蛤散加味。临床上,董瑞结合益肺固表,健脾化痰,多用六君子汤、玉屏风散和纳气平喘思路,结合晁氏经验斟酌加味珠子参、山萸肉、五味子、西洋参、枸杞、冬虫夏草、巴戟天、淫羊藿、蛤蚧研粉冲服。

颜德馨先生用膏方的从气论治、舒畅气机、降气平逆思路,对于肺气上逆、或咳或喘、肝气上逆等,用葶苈子、苏子、旋覆花、枇杷叶等肃肺之品。对于肝气上逆者,喜用天麻、钩藤、菊花等平抑肝阳之药。临床上,董瑞结合肺纤维化、咳喘和高血压、肺气肿等症状,酌加用金石类药及化瘀疥类药,如珠子参、龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等以平逆泻火,验案甚多。这些先辈的经验,都给了董瑞莫大教益,结合自己临床,渐渐形成了临床特点。

肺纤维化、尘肺病的证治经验:“咳喘七字诀”

弥漫性间质性肺病,常被人简称之为肺纤维化,它是肺泡周围组织及其相邻支持结构病变的一组疾病群,病因近200种,临床多表现为活动后气短、阵发性咳嗽。特发性肺纤维化是其中常见类型,多在40~50岁发病,男性稍高于女性,预后差,严重影响生活质量,自诊断时起中位生存期约3年,5年生存率仅为20%~40%,患病率和年发病率一般均随年龄而升高。

20余年来,董瑞经治数千例此类病人,摸索出肺纤维化“咳喘七字诀”:宣、温、润、清、肃、截、裨。

”,重在疏导。认为不管咳嗽新久,有邪即需“宣”,肺络宣通,外邪得去,咳嗽始平。切不要不辨有邪无邪,徒用大剂止咳化痰药。

”,“终温且惠,淑慎其身”。肺纤维化咳喘,只要出现风寒,一律宜“温”,临床上要注意用“温”就宜加宣肺药。这样,风寒之邪容易外达,咳嗽可以渐止。

”,“温润而泽”。凡是久病肺热不清,灼伤津液,口干咽燥、咳嗽少痰,都宜用“润”。

”,“清荣峻茂”。取洁取晰。临床出现寒包火症状,风寒束肺,肺热内蕴或寒热夹杂,宜“清”“宣”同用。肺为清虚之脏,所以肺气宜降则和。

”,“宽肃宣惠”。意在清静、安静、肃括。咳嗽初起,如咳呛较剧,也可“宣”“肃”同用,使外邪有出路,又不损伤肺气。

”,“截胫剖心”,“截趾适屦”。临床主方就是止嗽散。本方确对肺纤维化慢性咳嗽尤佳,如咳呛较剧,还可加用天竺子、腊梅花、罂粟壳等,但中病即止,不可久用。

”,“裨补阙漏,有所广益”。“裨”就是弥补、补助和接益的意思。肺纤维化咳嗽日久,肺气不能肃降,肾气不能摄纳,以至动则喘甚,当取“裨”法,借以培补肺肾。偏于肺虚者以生脉散为主方;偏于肾虚者以肾气丸为主方。对于迁延日久,痰多苔腻、神疲乏力、动则自汗之风寒或风热挟湿者,则应着重用化湿药,如平胃散之类,此时不可过早应用补气之品。对于阵咳较剧,甚则胸胁疼痛、烦躁,肝火犯肺者,则应着重用清肝药物,如黄芩、山栀、黛蛤散之类。

“冬病夏治”的临床经验:“依据三条”

董瑞多年来力推“冬病夏治”方法,提出了三条重要依据:

(一)哮喘在夏季而发,冬季为缓解期,缓则治其本,哮喘发作之本为“宿根”,关键在“脾肾”二脏。

(二)冬应肾,肾主藏,为元阴元阳之脏,通过大辛大热大补之药能够使元阴元阳得固。

(三)“冬病夏治”的依据在于辨证施治。主要适应于肺系疾病的小儿反复呼吸道感染、小儿哮喘、小儿喘息型慢性支气管炎、小儿各型肺炎。近20年来治疗数千例病患,尤其是18岁以下未成年患者,基本上都已康复。成人主要适用于鼻炎、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺纤维化等,能大大缓解咳喘发作。

善用膏方:“膏方八法”

董瑞从上世纪80年代末,开始潜心研究秦伯未先生的《膏方大全》与《谦斋膏方案》。总结出了膏方防治疾病与保健的一套思路,形成了自己使用膏方的特点,研发了“珠芨膏”“仙芪扶阳膏”“养颜美容膏”“延年益寿膏”等膏方,积累了较为丰富的防治慢性疑难病及养生保健方面的经验。

董瑞院长亲自指导膏方熬制

董瑞多年前拜服《秦伯未膏方集》的思路,临床广用,研习至深。认为学习、使用、研究膏方,重点的是要研究秦伯未先生的经验。秦伯未先生运用膏方,有“四机”:“消长之机,济补之机,开阖之机,调燮之机。”这是秦氏的膏方总结。董瑞在临床上有所补充也有些自己的见解。董瑞在秦氏“四机”基础上加上了“扬抑”“和清”“衡权”“泽润”四法。

扬抑”。董瑞认为膏方辨证首先要从“扬抑”入手,“扬”是向上播散,《诗经》谓“清扬婉兮”。“抑”是压制,“抑抑威仪,维德之隅”。临床上的“虚则补之,实则泻之”是说人体的五脏有相生相克,每一脏都有“生我”和“我生”、“克我”和“我克”的关系。虚补其母、实泻其子,虚补其母在某脏虚衰时,除直接补益该脏外,还应注意补益其母脏,使母能生子,该脏得到尽快恢复。尤其是肺间质纤维化肺气不足,出现经常感冒、汗出、咳嗽等证时,除直接补肺外,还宜重视补脾,使土能生金,则肺虚能尽快得到康复。实则泻其子,除直接泻该脏外,泻其子脏也是重要的治法。如肺间质纤维化久咳出现肝火偏盛,影响肾的封藏功能,而致遗精梦泄,在治疗上就应清泻肝火之实,使肝火得平,该“扬”该“抑”,各宜取之。

消长”。戴名世说:“经世之大者,莫大于阴阳之消长,治乱之循环,君子小人之进退。”辨用膏方,什么药多,什么药少,八纲辨析,孰盛孰衰,“消长之机,间不容发。”主张要有胆有识,有方有守。

济补”。同舟共济,就是帮助、救助。临床上只要虚实明辨,济补则明。

开阖”。“开阖”是开启与闭合的意思,明代的名士王世贞在《艺苑卮言》卷四中说:“有色有声,有气有骨,有味有态,浓淡深浅,奇正开阖,各极其则,吾不能不伏膺少陵。”这里的“有色有声,有气有骨,有味有态,浓淡深浅,奇正开阖”用来形容辨证施治要求的周全和多视角,很为贴切。

调燮”。调燮之机。“调燮”,是调和阴阳。颜舒《刻漏赋》中说:“罢衣裳之颠倒,配皇极而调燮。”这里有调养、调理的含义。《尚书·顾命》上说:“燮和天下,用答扬文武之光训。”是说燮和天下,就能使国家协调和平。调燮,用调和阴阳来说明膏方的协调、平和的功用。

和清”。温和清朗,“天气和清”。中医历来重“和”法。和解肝脾,和解肠胃,辛开苦降,寒热并用。清则适热,常与和解、泻下、化痰、利湿、养阴、开窍、熄风等配合使用。

衡权”。衡权就是以事为正。衡,是平;权,是重。膏方的制定应遵循辨证论治的法度,针对患者的疾病性质和体质类型,深思熟虑,立法力求平稳,一人一方,辨体用药,按照君臣佐使的配伍原则,合理选用道地药材组方,进而规范制作,方能达到增强体质、祛病延年的目的。

泽润”。恩泽普施,泽润生民。无论是外感和内伤,外因和内因,都是通过脏腑后发生的变化。所有病症,包括病因、病机在内,都是脏腑生理、病理变化的反映。药物的功效也是通过脏腑后才起作用的。所以《内经》说“五脏所主,五脏开窍,五脏化液,五脏所恶,五脏变动,五脏所病”。久病体燥或脏腑缺泽,就需要雨露的芳泽和香润。

董瑞遵从秦伯未先生的判断具体病证脏腑病位的几种线索,即:“一关于本脏的体用性质,包括本身的变化,如肝藏血,以血为体,以气为用,性主升发,宜条达舒畅,及肝用太强,气盛化火,血虚生热生风等;二关于本脏与形体各组织器官的联系,包括经络循行部位,如肝主筋,开窍于目,爪为筋之余,及肝脉循胁肋、少腹,络前阴,冲脉隶属于肝胃等;三关于本脏同其他脏腑的关系,包括奇恒之腑在内,如肝与胆为表里,与心、肾相生的大旨,多年来,形成了抓主证,搜兼证,以主证为线索,善以兼证为佐证,全面综合,条分缕析,以逮其时其病症结和综合病机,立法处方紧紧相扣的临床风格。

董瑞认为,使用膏方宜讲究组方合理、配伍灵活,用药宜复杂但不能乱堆药物,以平衡阴阳为总则,力求气血充盈、调和流畅。虽主要运用于正气虚损,但有因虚致实、偏虚偏实、虚实夹杂等变化,辨证施膏。需分清“标、本、虚、实、主、次”,从而达到“表本”兼治的效果。因服用人的性别、年龄、体质的不同,地域、气候、风土人情习惯的差异,膏方的处方也不尽相同。须对中医辨证体系及药理药性有着深入的理解和感悟,同时又具有丰富的临床经验,所定的膏方才易取得良效。

“君不见昆吾铁冶飞炎烟,红光紫气俱赫然。良工锻炼凡几年,铸得宝剑名龙泉。”(唐·郭震诗)清代叶天士,平生亦拜17师,苦学勤勉,虚怀若谷,名著朝野,一时“大江南北,言医辄以桂为宗”。鲁迅先生说:“只看一个人的著作,结果是不大好的,你就得不到多方面的优点。必须如蜜蜂一样,采过许多花,这才能酿出蜜来。倘若叮在一处,所得就非常有限,枯燥了。”(《致颜黎民》)治学就应广搜博采,治医就需圆机活法,“虚心而师百氏”,才能融会贯通。著名中医学家章次公先生曾经说过:好中医要有“菩萨心肠,将军肝胆,神仙手眼,儿女情怀”,这些方面,董瑞确实得到了“点化”。

(卢祥之为中医文化学者、世界中医药学会联合会高级顾问、中国中医药促进会首席专家,中国科学院、中国社会科学院、中国中医研究院教授)

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